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為什么醫生要舉著雙手進手術室?

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來源:DrWhy?作者:WXY707


為什么醫生進手術室都必須把手放在胸前呢?



朋友,你是醫生嗎?


如果是,那你第一次進手術室時,是否因為手沒放在肩以下、腰以上、腋中線以前的位置,而被護士攆去刷好幾遍手呢?



那么,問題來了:為什么醫生進手術室都必須把手放在胸前呢?


在回答這個問題之前(答案在文末),讓我們先從浩浩蕩蕩的醫學史中,挖取其中的冰山一角,聊一聊無菌術的發展史吧!


話不多說,讓我們一起探險吧!


恐怖的時代


在19世紀以前,外科手術中還沒有普及麻醉和無菌操作,那簡直是一個非??植赖臅r代。


恐怖之一:operating theatres??如果直譯這兩個單詞的話,是“操作劇院”,而實際上這是“手術室”的英文表達!


正如它的名字中帶有theatres(劇院)一樣,那個時代的手術室設計得真的跟劇院一樣,,周圍一群人跟看戲一樣觀摩手術。


伴隨著患者的鬼哭狼嚎聲,醫生們在沒有麻醉劑的情況下迅速地開展手術,觀眾們的表情或凝重或好奇。


放張圖,你感受一下



恐怖之二:“可稱道的膿”??現在,我們知道,如果傷口出現膿液,這無疑是感染的標志之一。然而,在古代,偉大的醫學之父希波克拉底,提出“如果膿液是白色且沒有進攻性的,那么,健康就會隨之而來?!盵1]


這番言論曾深深影響了上千年的醫學史,外科醫生們曾把“化膿對傷口的愈合是必要和有益的”奉為教條!


人們甚至相信膿液來自于污血,還發展出來了“可稱道的膿”的理論。


希波克拉底的注視:好好看下去


恐怖之三:灼燒傷口??在對傷口的處理問題上,還有一種非??膳碌姆椒?,就是用燒紅的烙鐵封堵傷口并防止致命的感染。


這簡直就是活的“烤肉”??!那時候的病人得有多痛苦呢!


好在到了16世紀,法國醫生帕雷(Ambroise Paré)才給出了一個替代方案。他在1545年出版的《傷口處理方法》一書中,描述了一種用蛋黃、玫瑰油和松脂調制成的油膏,可以敷在傷口上。


Ambroise Paré


經過這種油膏處理的傷口很少疼痛,也不會腫脹,一般都能保持在未發炎的狀態。


這意味著灼燒并非是防止傷口感染的唯一方法。


恐怖之四:母親的鬼門關? 現在很多孕媽媽們在分娩時會選擇剖腹產,似乎這比自然分娩痛苦小許多。然而,在19世紀以前,剖腹產簡直就是母親的鬼門關!


因為在這之前,醫生們的頭腦中,根本沒有消毒和無菌的概念,很少有母親成功存活的剖腹產記錄。甚至當時的很多權威醫生都認為,剖腹產手術不可避免地導致母親死亡。


此外,導致產婦死亡的另一個原因就是發生率極高的產褥熱。而改變這種慘狀的,是一位真正的猛士!


真正的猛士


這位猛士就是匈牙利的產科醫生,塞麥爾維斯(Ignaz Semmelweis)。


塞麥爾維斯于1818年出生在布達佩斯附近的小城中。在獲得醫學博士學位后,他成為了維也納綜合醫院第一產科診所的產科醫生。


這家醫院有兩家產科診所,第一產科診所除了負責產婦的分娩之外,還承擔著教學的任務。而第二產科診所只負責產婦的分娩。


位于布達佩斯的?Ignaz Semmelweis 雕像


塞麥爾維斯工作之后驚奇地發現,在第一診所里經過醫生或者醫學生接生的產婦,因產褥熱死亡的比例高達13-18%,而在第二診所經過助產師接生的產婦,產褥熱的死亡率只有2%[2]。


這個現象讓塞麥爾維斯百思不得其解,直到有一天,他的一個朋友在解剖尸體時劃傷了手指,很快這個朋友表現出類似于產褥熱的癥狀,沒過多久就去世了。


朋友的離去讓塞麥爾維斯突然意識到,第一診所產褥熱的高死亡率可能跟醫生有關,因為這些醫生常常在解剖完尸體之后,手也不洗就奔赴產房接生了。


為了驗證自己的這個想法,塞麥爾維斯專門設計了一個實驗,比較的就是負責接生的醫生是否洗手對產褥熱死亡率的影響[3]。


果不其然,如果醫生在接生之前用采用漂白粉(次氯酸鈣)溶液洗手,那么產褥熱的死亡率就會猛降到2%。



再后來,塞麥爾維斯開始用采用漂白粉清洗手術器械,這讓產褥熱進一步降低到了1%。第一診所的產褥熱死亡率竟然比第二診所的死亡率更低了,這簡直是令人歡欣鼓舞的事情。


然而,塞麥爾維斯的領導們并不支持他的結論。因為,這似乎是把產婦的死亡怪罪在醫生頭上,醫生是治病救人的,怎么能害死了產婦呢?


此外,當時盛行的病因學理論是瘴氣論,也就是空氣中的有毒物質是感染的源頭,跟塞麥爾維斯提出的接觸感染也是相違背的。


總之,塞麥爾維斯提出醫生在給產婦接生前用漂白粉洗手、清洗醫療器械的做法,在當時“正統”的醫生看來,就是離經叛道!


在維也納綜合醫院備受冷落的塞麥爾維斯,不得不回到了布達佩斯,先后在一家醫院做產科主任和一所大學做教授。


不論職位如何變化,唯一不變的是,塞麥爾維斯始終不遺余力地宣傳他的理論!


1861年,他出版了《產褥熱的病因、概念和預防》一書,然而這本書也沒有多少被醫療機構所采納[2]。在此書出版后的第四年,塞麥爾維斯就去世了。


而且非??杀氖?,塞麥爾維斯死得也很慘。有的史料記載,他是因為被人毆打之后死于敗血癥;還有史料記載,他是因為精神失常在瘋人院去世的。


1965年,Ignaz Semmelweis逝世100周年,奧地利發行的郵票


寫到這里,只想用魯迅先生的話,來緬懷這位偉大的先驅:“真的猛士,敢于直面慘淡的人生,敢于正視淋漓的鮮血!


就在塞麥爾維斯去世的同一年,一臺載入史冊的手術開始了,實施手術的正是外科消毒手術之父,英國外科醫生約瑟夫·李斯特(Joseph Lister)。從這臺手術開始,消毒、防腐的概念才真正進入醫學史。


外科消毒手術之父


1865年8月12日,一個名叫格林利斯(Greenlees)的小男孩,因為被馬車撞傷而被送到了李斯特所在的格拉斯哥皇家醫院。


當時,這個不幸的小男孩兒左腳上破了一個非常大的口子,斷裂的脛骨就從這傷口中穿了出來,情況非常嚴重。


如果再按照“可稱道的膿”那一套理論來治療,這個小男孩兒可能就這么默默地死去,不會在歷史的長河中泛起任何水花了。


Joseph Lister


幸運的是,李斯特醫生幫他把骨頭接上之后,又用了浸過亞麻籽油和石碳酸(苯酚)溶液的繃帶包扎傷口。然后再把受傷的左腿固定,保持4天不動。之后每隔一段時間就重新包扎傷口,直到傷口愈合[4]。


6周以后,這個小男孩的骨折痊愈了,李斯特的手術也成功了!


至于,為何李斯特會聯想到用石碳酸浸過的繃帶包扎傷口,則要歸功于法國的微生物學家, Pasteur)。


,認為防治術后感染的最好方法,就是在細菌進入暴露的傷口之前就把它消滅掉。而在當時,石碳酸已經被人們用到了污水處理中,這就是現成的消毒劑。


在這之后,李斯特又開展了很多例石碳酸消毒處理的外科手術。直到1867年,這位嚴謹的英國醫生,才把自己的研究成果發表在了《柳葉刀》雜志上,系統地介紹了自己的經驗[4]。


李斯特指出,細菌感染是病原因素。在傷口愈合期,感染和化膿都是不正常的,并且沒有任何益處。他毫不留情地批判、蔑視“可稱道的膿”的舊理論。


隨后,李斯特又提出外科醫生在手術時用石碳酸溶液洗手、給患者用石碳酸沖洗傷口,再用石碳酸浸過的紗布包扎等消毒和防腐的方法。


然而,李斯特的這些理論并沒有在一開始就受到醫學界的歡迎。直到1870年,普法戰爭爆發,在戰場上的實踐才讓他的理論得到了認可。


當時的德國(普魯士)軍醫采用了李斯特的理念,而法國軍醫則忽視了李斯特的方法,結果是德國軍醫的治療效果比較好。



李斯特也因為自己的偉大發現而被維多利亞女王授予了男爵的爵位,還獲得了普魯士的最高勛章Pour leMérite。


到了19世紀后期,外科醫生們已經用上了各種各樣的防腐劑和防腐術??谡?、橡膠手套和手術衣的使用,也減少了感染的風險。手術室的環境也不再像之前的“operating theatres”那樣雜亂無章了,取而代之的是干凈清潔、有供暖和通風的手術室。


這一切的進步都讓手術的感染率降低了不少。然而,在李斯特提出外科消毒手術之后的幾十年里,有一個問題卻一直被忽略掉了,那就是手術室的空氣凈化問題。直到20世紀30年代,人們才開始意識到空氣可能是手術感染的來源。


潔凈手術室的誕生


1946年,英國醫生科爾布魯克(Leonard Colebrook)在《柳葉刀》雜志上發文稱,他們新開發出了一種新的空氣凈化系統,當把它用在燒傷病房的更衣室時,可以大大減少燒傷患者的感染[5]。


這種空氣凈化系統是在更衣室的上方引入過濾后的熱空氣,利用類似于“活塞效”的原理,讓清潔的空氣把污染的空氣排擠出去,如此一來就能減少空氣中的細菌。


在這之后,又有很多醫生開展了手術室空氣凈化對降低術后感染的研究。


20世紀60年代,全髖關節置換術的先驅,英國醫生查恩利(John Charnley)在給患者進行髖關節手術時,為了避免深度傷口感染,與英國的Hotworth Air Technology公司合作,首次使用了世界上第一個超凈通風系統,將術后感染率從10%降到了0.2%[5]。


John Charnley與骨骼模型


這種通風系統是在手術床的上方,用一塊帶有小孔的天花板,產生垂直向下的單向流,經過高效過濾器的潔凈空氣穿過天花板垂直向下吹向手術臺。這樣一來,手術臺就是一個相對無菌的清潔區[6]。


而相對不太干凈的空氣就會經由手術臺外周的回風口排出到手術室外面,清潔的空氣則會再通過手術臺上方的小孔吹向手術臺,如此循環往復。


氣流方向示意圖


1966年,世界上第一間層流潔凈手術室在美國的巴頓紀念醫院設立。隨后各個國家的潔凈手術室先后建成,我們國家的潔凈手術室在80年代時也開始出現?,F在,潔凈手術室已經是再平常不過的存在了。


根據空氣清潔程度,層流清潔手術室也分為不同的級別,比如100級、1000級、10000級,數字越小,代表空氣的潔凈程度越高。當然,不同級別的手術室也適用于不同的手術,比如器官移植就需要100級的層流手術室進行,而耳鼻喉科的手術則可以在10000級層流手術室進行。至于每種級別的手術室,空氣清潔程度如何,我簡單列了一張表,僅供參考。



所以,無菌手術室并未真的一個細菌也沒有,而是相對而言的。為了患者的安全,醫生們會采取一系列措施,把感染的可能性降到最低。


最后,我們再回到文章一開始的那個問題:為什么醫生進手術室都必須把手放在胸前呢?


我想,此時你已經明白了,是因為手術室里的單向空氣流動,胸前的位置是相對無菌的。所以為了盡量減少手術感染,醫生們必須要把手臂放在胸前。


好了,關于無菌術的發展史,我就先跟你分享到這里,歡迎留言和點贊!


參考資料:

[1] Freiberg JA. The mythos of laudable pus along with an explanation for its origin[J]. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives,2017, 7(3): 196-8.

[2] Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control[J]. BMJ Quality & Safety,2004, 13(3): 233-4.

[3] Gawande A. Two hundred years of surgery[J]. New England Journal of Medicine,2012, 366(18): 1716-23.

[4] Worboys M. Joseph Lister and the performance of antiseptic surgery[J]. Notes and Records of the Royal Society of London,2013, 67(3): 199-209.

[5] Stacey A, Humphreys H. A UK historical perspective on operating theatre ventilation[J]. Journal of Hospital Infection,2002, 52(2): 77-80.

[6] Howorth F. Prevention of airborne infection during surgery[J]. The Lancet,1985, 325(8425): 386-8.


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